Тълкуване на резултат от генетично изследване

[kremensky]

ПРЕВЕНЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА НА ГЕНЕТИЧНИТЕ БОЛЕСТИ

ВИДОВЕ И ЧЕСТОТА
При всяка бременност има от 3 до 5% риск за раждане на дете с генетична болест (аномалия). При годишна раждаемост от 70 000 новородени, без профилактика се очаква раждането на около 2100 - 3500 деца с генетична аномалия. Генетичните болести могат да се класифицират в 3 основни групи:

• Хромозомни – 0,6% от всички новородени (480 годишно).
Това са аномалии, при които е нарушен броя или структурата на хромозомите. От тях най-честите са бройните аномалии: болест на Даун, болест на Едуардс, болест на Патау и свързаните с половите Х“ и „У“ хромозоми. Общо това са около 92% от всичките известни над 400 хромозомни болести. В 97% от хромозомните болести рискът за повторение при всяка следваща бременност е нисък - около 1%. С напредване на възрастта над 35 г. рискът нараства.
У нас е възможна диагностика при всички хромозомни болести.

• Моногенни, наследствени – 1,4% от всички новородени ( 980 годишно).
Това са аномалии, при които има засягане (мутация) в един от 20 000 човешки гени. От тях най-честите са тежката средиземноморска анемия (бета таласемия) и муковисцидоза (около 1:3000). Известните моногенни болести са над 5000. Всички са в групата на „редките“ болести – честота от 1:2000. При тях рискът за повторение при всяка следваща бременност е много висок - от 25% до 50%. За най-честите над 120 вида у нас се провежда рутинно ензимна и ДНК диагностика. В момента у нас се въвежда диагностика за всичките 5000 известни моногенни болести.

• Аномалии в развитието (малформации) – 2,5% от всички новородени (1750 годишно).
Това са аномалии, при които има засегнати множество гени и за да се проявят е задължително участието на извън генни фактори (хранене, околна среда, начин на живот). Най-честите от тях засягат гръбначния стълб (спина бифида). Това е единствената болест, при която е възможна ефективна „първична профилактика“ За предотвратяване на спина бифида се препоръчва прием на фолиева киселина (Вит. В9) поне 2 месеца преди и 2 месеца след забременяване. Рискът за повторение при малформации е нисък - 3-4%. Над 70% от известните над 1000 вида малформативни синдроми могат да се диагностицират дородово (пренатално) чрез високо специализираното ултразвуково изследване „фетална анатомия“ в 11-14 и 18-22 седмица. При част от аномалиите в развитие е възможна диагностика с ДНК анализ.

ЛЕЧЕНИЕ
На настоящия етап е възможно поддържащо лечение при около 70 генетични болести. У нас се провежда успешно лечение за около 15 от най-честите генетични болести. Цената на лечението достига от 30 000 до 500 000 лева годишно за болен.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРЕВЕНЦИЯ
У нас е възможна „вторична“ профилактика и превенция за болшинството генетичните болести чрез дородова (пренатална ) диагностика в 11-20 седмица на бременността. Тя се предлага само на високо рискови бременности.

За 3 генетични у нас се провежда „третична“ профилактика чрез ранно изследване (скрининг) при всички новородени и ефективно лечение.

В настоящия момент няма единствено генетично изследване, което може да реши всички проблеми, свързани с диагнозата и превенцията при всички или група от генетични болести. Всяко генетично изследване има определени възможности и ограничения. Преди да се вземе решение за провеждане на генетично изследване е задължително информиране и провеждане на консултация от компетентен лекар за запознаване с възможностите и ограниченията на изследването.

Консултантът е длъжен да информира семейството за всички генетични рискове, възможностите и ограниченията на предлаганите генетични изследвания.
Консултантът е длъжен да съдейства с всички възможни средства и да подкрепя семейството независимо от неговото решение.

Единствено бременната и семейството може да вземе решение за провеждане на генетично изследване.

ГЕНЕТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ И БРЕМЕННОСТ

Основните цели при провеждане на генетични изследвания по време на бременността са:
• максимално рано, бързо и надеждно да се оценят евентуални генетични рискове;
• в случаите на неприемливо повишен риск да се извърши дородова диагностика;
• максимално рано да се вземат решения за изхода от бременността.

Само провеждането на последователност от генетични изследвания и действия след информирано взети решения могат да помогнат ефективно за избягване на евентуално съществуващи генетични рискове. Това ще намали безпокойството на бременната и ще осигури силно желания и необходим комфорт на бебето до раждането.
В над 95% от случаите бебето не е застрашено от генетична болест.

Този текст се предлага след анализи на:
(1) Българския опит през последните 35 години от изследването на:
• над 2,5 милиона новородени;
• над 250 000 бременни;
• над 50 000 болни и семейства с данни за повишен генетичен риск;
• над 6 000 амниоцентези и над 300 хорионбиопсии при високо рискови бременности през последните 10 години.
Предотвратено е раждането на над 250 случая с Даун и други тежки хромозомни болести, открити след проведен биохимичен скрининг (БХС) през последните 5 години.

Предотвратено е раждането на над 250 случая с тежки моногенни болест и стотици случаи с проблеми в развитието.

На хиляди рискови бременности е осигурено раждането на здраво дете.

(2) Световния опит, актуалните препоръки и стандарти за провеждане на профилактика и превенция на генетичните болести по време на бременността от последните 3 години.

ОСНОВНИ КРИТЕРИИ ЗА ИЗБОР НА ГЕНЕТИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Преди да вземете решение за провеждане на генетични изследвани се препоръчва силно да се запознаете с основните характеристики на предлаганите ви генетични изследвания:

1. Обхват и информативност на изследването:
• колко и кои генетични болести открива;
• каква част от болните с конкретна генетична болест открива.

2. Надеждност на изследването:
• % фалшиво положителни резултати (показва „висок” риск при незасегната бременност).
• % фалшиво отрицателни резултати ( показва „нисък” риск при засегната бременност).

3. Срок на бременността, в който се провежда изследването.

4. Време за получаване на резултат.

5. Риск за бременността от провежданата процедура.

6. Цена на изследването.

Преди да подпишете задължителното „Информирано съгласие”, задайте всички неясни за вас въпроси по посочените по-горе критерии. Не разчитайте само на предложените Ви рекламните „информационни” листовки и сайтове. Ако не получите задоволителен отговор, можете да се обърнете към „форум” на www.lmpbg.org. Можете и е желателно да посетите безплатната консултация в 121 кабинет на „Майчин дом“ – София.

ИЗБОР НА ЗДРАВНО ЗАВЕДЕНИЕ И СПЕЦИАЛИСТ

Оценката на генетичните рискове и диагностиката на генетичните болести по време на бременност е високо специализирана дейност. Тя включва:

1. Фетална анатомия в специализиран за целта център в 11-14 седмица и 18-22 седмица от сертифициран за целта специалист. За да поддържа необходимия стандарт, центърът трябва да извършва поне 1000 фатални анатомии годишно, а отделният специалист да провежда над 300 годишно. Ултразвуковият апарат трябва да има 3D възможност. Резултатът и надписаните снимки трябва да бъдат придружени със заключение и препоръки.

2. Скринингови кръвни изследвания (11-14 и 15-20 седмица) се извършват само в акредитирани за целта генетични лаборатории. В момента такива са: генетична лаборатории към медицинските университети в: София, Варна, Плевен, Пловдив и Ст. Загора. Надеждно контролираните лаборатории трябва да извършват поне 3000 изследвания годишно от даден вид скрининг. Националната генетична лаборатория към Майчин дом София и сателитните университетски лаборатории предлагат пълен спектър и извършва над 25 000 скринингови генетични изследвания годишно.

3. Инвазивни процедури за извършване на диагностични изследвания при високо рискови бременности:
• амниоцентеза (16-20 седмица). Ниско рискови оператори са тези, които извършват над 100 процедури годишно. „Майчин дом“ - София извършва над 1000 амниоцентези годишно;
• хорионбиопсия (12-14 седмица). Ниско рискови оператори са тези, които извършват над 50 процедури годишна. У на общо се извършват под 50 годишно.

4. Диагностични изследвания след инвазивни процедури амниоцентеза и хорионбиопсия. Всички предлагани генетични изследвания трябва да бъдат включени в документирана система за оценка на качеството - ежедневен вътрешно лабораторен и периодичен международен качествен контрол. „Майчин дом“ предлага широк спектър от контролирани генетични изследвания за над 120 генетични болести.

Избирайте здравни заведения, които могат да Ви предлагат:
• цялостна програма от генетични изследвания;
• задължително консултация от квалифициран лекар в областта на генетичните изследвания;
• видими сертификати, гарантирано качеството и обявени, изпълнени условията за посочените по т.1-4 дейности.

ОСНОВЕН ПОДХОД ЗА ОТКРИВАНЕ (ОЦЕНКА НА РИСКА) И ДИАГНОСТИКА НА ГЕНЕТИЧНИТЕ БОЛЕСТИ СА ГЕНЕТИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ:

• СКРИНИНГ
Оценява степента на генетичния риск и винаги, при отчетен повишен риск изисква потвърждаване с диагностично изследване. Скрининг е провеждане на високо специализирани кръвни и ултразвукови изследвания, които дават информация за избор на последващи, достъпни, диагностични изследвания и действия. Резултатът се представя в (%) вероятност (риск) за конкретна или група от генетични болести.

• ДИАГНОСТИКА
Поставяне на окончателна диагноза (с надеждност 100%), която дава възможност за избор на последващи решения и действия за изхода от бременността. При диагноза, резултатът е "има" или "няма", а не (% риск) за наличието на конкретно заболяване.

• ПРОФИЛАКТИЧНА ПРОГРАМА
Включва: писмено информиране, консултация, скрининг, диагностика, лечение (когато е възможно) и дългосрочно проследяване. Скрининг без осигурена програма е загуба на време и пари, предпоставка за допълнителни разочарования и нарастване на безпокойството.

ОСНОВНИ СТЪПКИ ПРЕДИ ЗАПОЧВАНЕ НА ГЕНЕТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

1. Запознаване с посочените етапи в „ГЕНЕТИЧЕН КАЛЕНДАР НА БРЕМЕННОСТТА” (www.lmpbg.org). Провеждането на предложените ви изследвания и действия може да намали и отхвърли в голяма степен предварително очаквания генетичен риск (от около 5% при всяка бременност до под 0,05%). Очаква се да бъдат открити болшинството от засегнатите бременности с:
• хромозомни болести. Известни са над 400 вида;
• най-честите дефекти в развитието (малформации). Известни са над 1000 вида;
• най-честите моногенни, наследствени генетични болести в семейства с доказан много висок риск за конкретна болест. Известни са над 5 000 вида.
Пропускането на някои от етапите не е повод за паника и допълнително безпокойство. Над 95% от новородените се раждат без генетични болести.

2. Попълване на „ВЪПРОСНИК” ( www.lmpbg.ord ). Това ще ориентира за вероятните генетични рискове в семейството и евентуалната им заплаха при бъдещото поколение.

3. КОНСУЛТАЦИЯ И ПОДПИСВАНЕ на „Информирано съгласие”. Консултацията от компетентен лекар е задължителен елемент, с който започва и завършва всяко генетично изследване. При наличието на много ограничен брой от специалисти в областта на генетичните изследвания, очевидно това задължително условие е трудно изпълнимо у нас. Бихте могли да поставите вашите проблеми и въпроси във форума на (www.lmpbg.org). Информираното съгласие трябва да съдържа подробна информация за конкретното генетично изследване.


ОСНОВНИ ГЕНЕТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

1. РАННА ФЕТАЛНА АНАТОМИЯ В 11-14 СЕДМИЦА

Предлага се на всички бременни.
Високо информативно и високо специализирано ултразвуково изследване. Провежда се в специализиран център от сертифициран АГ специалист на високо разрешаващ ултразвуков апарат с възможност за 3D/4D функции. Задължително се измерват: CRL (дължина на бебето) и NT нухална транслуценция (гънка на врата), които са неделима част от БХС1. Препоръчително е да се измерят NB (костици на носа) и всички, посочени в „ПОРЪЧКА БХС1” параметри, (вж. ”Поръчки” в www.lmpbg.org )

Възможности и предимства
• Не носи риск за плода.
• Открива над 70% от тежките дефекти в развитието (малформации).
• Оценява риска за най-честите хромозомни болести: Даун (тризомия 21), Едуардс (тризомия 18), Патау (тризомия 13), Търнер (жена с една Х хромозома); триплоидия (69 вместо 46 хромозоми) и други аномалии не свързани с хромозомно нарушение.).
• Провежда се в 11-14 седмица.
• Изследването продължава минимум 20 минути. Резултатът се получава до 35 минути.
• Цена от 85 до 100 лева в зависимост от центъра.

Ограничения:
• Изисква високо квалифициран АГ-специалист и висок клас апарат.
• Не се препоръчва изчисляване на риск само по ултразвукови показатели.

ВНИМАНИЕ: Допуснатите некоректни измервания на NT и NB могат да доведат до недопустими неточности в оценката на риска, измерващи се в десетки пъти.

Трябва да получите писмен резултат с подробно описание на измерванията и надписани фотоснимки с посочени измерените показатели, в които е намерено отклонение. На фотоснимките трябва да бъде отбелязана марката и модела на ултразвуковия апарат.

2. СКРИНИНГОВИ КРЪВНИ ГЕНЕТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИ

Високо специализирани изследвания, които се провеждат в акредитирани за целта генетични лаборатории. Освен лицензиран софтуер, който позволява изчисляване на всички варианти на биохимичен скрининг, лабораторията трябва да работи със собствени контролни медиани (МоМ) за всички измервани показатели, които подлежат на непрекъснат контрол и периодична актуализация. Това може де се реализира само в генетични лаборатории, които провеждат над 5000 изследвания годишно или работят в консорциум на централен сървър. Този подход е реализиран при университетските лаборатории в София, Варна, Плевен, Пловдив и Варна и държавната болницата в гр. Кърджали.
Кръвният серум за провеждане на скрининга може да се транспортира до генетичните лаборатории от всяко здравно заведение у нас, при условие, че са попълнени съответните „ПОРЪЧКА” в www.lmpbg.org. от квалифициран АГ-специалист.


2.1. НЕИНВАЗИВЕН ПРЕНАТАЛЕН ТЕСТ (НИПТ)
Алтернатива ли е НИПТ на амниоцентеза и хорионбиопсия?

НИПТ е най-новата, широко рекламирана геномна технология за високонадеждно кръвно (неинвазивно) пренатално изследване, което открива най-честите бройни хромозомни болести: Даун, Едуардс, Патау и Търнер - жена с една „Х” хромозома (45Х0). Това са над 92% от засегнатите с хромозомна болест. В някои варианти се прилага при двуплодна бременност и включва определянето на някои допълнителни структурни аномалии. Посочените състояния се доказват на свободна ДНК от плода в кръвта на бременната. В съответствие с международно утвърдените критерии, изследването е „скрининг” (НИПС). При „положителен” резултат се изисква потвърждаващ метод – амниоцентеза. Изследването се извършва централизирано в ограничен брой специализирани центрове в Европа и Света. У нас се предлагат поне 3 съвместими по обхват и качество варианта. „Пренатест“ е фирмено название и е само един от достъпните у нас НИПТ тестове.

Възможности и предимства на НИПТ
• Не носи риск за плода.
• Провежда се от 9*-та до 24-та седмица на бременността.
• Открива над 99 % от случаите с изследваните хромозомни болести.
• Дава много нисък % фалшиво-отрицателни резултати (около 0,1%). На практика отхвърля почти 100% от изследваните болести.
• Дава много нисък % фалшиво-положителни резултати.
Изследването е под строг международен контрол и на практика изключва квалификацията на АГ- специалиста.
*Над 80% от ранните спонтанни аборти се случват до 9-10 седмица. При над 50% от случаите причината са бройни и някои структурни аномалии. Това означава, че в редица случаи с хромозомна болест, резултатът от ранно изследване (преди 10-та седмица) ще пристигне след настъпил спонтанен аборт.

Ограничения
• Открива най-честите 5 хромозомни болести: Даун, Едуардс и Патау и полово „Х“ свързаните . Те са около 92% от всички 400 хромозомни болести и около 0,3% от вероятните 5% новородени с генетични болести.
• Време за резултат – от 7 до 10 дни след получаване на пробата в международната лаборатория.
• При „положителен” резултат се предлага потвърждаване с амниоцентеза.
• В 3% от случаите изследването е невъзможно, поради технически обстоятелства.
• Висока цена на изследването – от 1000 до 2100 лева. Цената не е свързана с качеството и обхвата на изследването, а от избора на фирма - посредник.

Обсъжда се при бременни с:
• Повишен риск от биохимичен скрининг, намерени данни за повишен риск след фетална анатомия или предишно дете с някоя от петте хромозомни аномалии.
• Възраст на бременната над 35 години, особено в случаите на пропуснат биохимичен скрининг за оценка на риска. Трябва да се отбележи, че с възрастта на бременната нараства рискът не само за бройни, а и за структурните хромозомни аномалии.
• Бременни с противопоказания за инвазивни процедури (амниоцентеза и/или хорионбиопсия);
• Всяка бременна, която желае и може да си позволи изследването.

Резултат от изследването, показал нисък риск, не отменя провеждането на ранна фетална анатомия в 11-14 седмица и разширена фетална анатомия в 18-22 седмица в специализиран център.

2.2 „КОМБИНИРАН” БИОХИМИЧЕН СКРИНИНГ (БХС1) В 11-14 СЕДМИЦА

Предлага се на всички бременни независимо от възрастта.
БХС1 е най-достъпното и информативно, скринингово изследване, което включва: възрастовия риск + биохимичния риск (стойностите от определяне на плацентния хормон свободен бета-хорионгонадотропин (Free b-hCG) и плацентния белтък PAPP-A в кръв на бременната) + високо специализираното ултразвуково изследване ранна фетална анатомия (11-14 г. с.) с измерване на дължината на бебето (CRL) и нухална транслуценция (NT) + данни за предишни случаи с Даун + ин витро процедура (ако е провеждана такава). Високо информативно са отчитане наличието на „костици на носа“ (NB) и другите ултразвукови показатели посочени в „ПОРЪЧКА – 11-13+” (www.lmpbg.org.), но не се препоръчва те да бъдат включвани в изчисляване на риска.
Не се отчита самостоятелно „Биохимичен риск“ (двата кръвни показатели + възрастов риск)

Възможности и предимства
• Не носи риск за плода.
• Провежда се в 11-14 седмица.
• Време за резултат – до 2-3 дни можете да свалите резултата си от www.lmpbg.org.
• Оценява риска за най-честите 5 хромозомни болести: Даун, Едуардс, Патау, триплоидия (69 вместо 46 хромозоми) и синдром на Търнер.
• Дава допълнителна информация за късни усложнения на бременността като: прееклампсия, преждевременно раждане, ниско тегло и др.
• Открива 90% от случаите с болест на Даун при граница на риска 1:250 (0,4%). При отчетен по-нисък риск откриваемостта е по-висока. Например, при риск 1:1500, се откриват над 96% от случаите Даун
• Цената на кръвното изследване + ранната фетална анатомия е около 135 лева.

Ограничения
• Изисква висока квалификация на АГ-специалиста, провеждащ ултразвуковото изследване. Неточности в измерването на NT и NB може да доведе до разлики при изчисляване на риска в пъти.
• Самостоятелно проведен БХС1 дава фалшиво-отрицателни резултати. Не открива 10-12% от случаите с Даун при граница за оценка на риска от 1:250 (0,4%). При риск под 1:1500 пропуска под 5% от случаите с Даун.
• Дава фалшиво-положителни резултати – под 3% (при незасегната бременност отчита „повишен риск”). При тях се обсъжда: „интегриран риск”, амниоцентеза, фетална анатомия или НИПС.

Голяма част от ограниченията се преодоляват в следващите етапи „интегриран” биохимичен скрининг и силно препоръчителната разширена фетална анатомия в 18-22 седмица в специализиран център.


2.3 БИОХИМИЧЕН СКРИНИНГ С ОЦЕНКА НА „ИНТЕГРИРАН” РИСК (БХС1+БХС2)

БХС1+БХС2 – „интегриран” риск се изчислява със специален софтуер от стойностите на всички кръвни и ултразвукови показатели след БХС1 и БХС2.

Възможности и предимства
• Не носи риск за бебето.
• Време за резултат от БХС2 – до 2 дни в www.lmpbg.org.
• Има всички предимства на БХС1.
• Допълнително оценява риска за спина бифида и дефекти на коремната стена.
• Открива до 95% от случаите с Даун при граница на риска 1:250.
• Цена за двата скрининга (БХС1+БХС2) + двете ултразвукови изследвания е около 180 лева в Майчин дом София.

Ограничения
• Дава фалшиво-отрицателни случаи - не открива 5-6% от случаите със синдром на Даун при граница на риска 1:250, вж.
• При някои от бременните времето между двете изследвания (БХС1 и БХС2) може да продължи от 5 до 25 дни.
• Дава фалшиво-положителни резултати – под 3% (при незасегнат плод отчита „повишен риск”). При тях се обсъждат: амниоцентеза или НИПС.

Предлага се на бременни:
• провели БХС1 и БХС2 в една и съща лаборатория и пожелали изследването;
• с отчетен риск от БХС 1 между 1:100 и 1: 1500;

Голяма част от ограниченията се преодоляват в следващия етап със силно препоръчителната „разширена“ фетална анатомия в 18-22 седмица в специализиран център.

2.4 БИОХИМИЧЕН СКРИНИНГ (БХС2) В 15-20 СЕДМИЦА

БХС2 – е изследване, при което се оценява индивидуален риск за болестите на Даун, Едуардс и дефекти на невралната тръба (спина бифида). В изчисленията на риска са включени: възрастовия риск + стойностите на кръвните показатели: свободен бета-хорионгонадотропин (Free b-hCG) и кръвния белтък на бебето алфа-фетопротеин (AFP) и хормона Eстриол (uE3). По принцип, европейските стандарти изискват включването на още един кръвен показател Инхибин А.

При проведен (БХС1), вторият скрининг(БХС2) не се отчита самостоятелно, а като „Интегриран” риск(БХС1+БХС2)..

Възможности и предимства
• Не носи риск за плода.
• Дава възможност за оценка на риска при бременни, пропуснали БХС1.
• Време за резултат – до 2 дни в www.lmpbg.org.
• Цена на БХС2 + ултразвуковия преглед – около 70 лева.

Ограничения
• Дава оценка само за болестите на Даун, Едуардс и спина бифида.
• Самостоятелно открива от 65 до 85% от случаите с Даун, в зависимост от възрастта на бременната.
• Дава висок % фалшиво-отрицателни резултати - в зависимост от възрастта не открива от 35 до 15% от случаите с Даун.
• Дава висок % фалшиво-положителни резултати – между 6 и 26% (при незасегната бременност отчита „повишен риск”). В тези случаи се обсъжда амниоцентеза или НИПС.

Препоръчва се на:
• Всички бременни, пропуснали БХС1.
• Бременни с „междинен” риск (1:100 – 1:1500) от БХС1.
• Всички бременни, който са провели БХС1 и желаят определяне на „Интегриран” риск.

Голяма част от ограниченията се преодоляват в следващия етап със силно препоръчителната разширена фетална анатомия в 18-22 седмица в специализиран център.


3. ДИАГНОСТИЧНИ ГЕНЕТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Само генетичните изследвания след инвазивните процедури амниоцентеза и хорионбиопсия дават 100% диагностика за изследваните генетични болести.

3.1 АМНИОЦЕНТЕЗА

Амниоцентеза е високо специализирана АГ-процедура, при която под ултразвуков контрол се взема околоплодна (амниотична) течност за извършване на последващи диагностични генетични изследвания в изолираните клетки от плода.
Амниоцентеза се обсъжда при бременни с:
• „Повишен” риск от БХС, включително „положителен” риск след НИПС.
• Данни от фетална анатомия за аномалии, свързани с хромозомна болест.
• Възраст над 35 години, не провела скринингова процедура или провела, но не приема изчисления индивидуален риск за „приемливо нисък”.
• Доказана чрез генетично изследване в член от семейството на генетична болест, която води до много висок риск (25-50%) за раждане на увредено дете (вж.”Въпросник”).

Възможност и предимства:
• Дава възможност за поставяне на диагноза при болшинството генетични болести: над 400 вида хромозомни и над 3000 моногенни (у нас в момента над 120).
• Процедурата е кратка и не болезнена.
• Дава възможност за получаване на резултат:
- до 4 дни - ДНК анализ за най-честите бройни аномалии (вж. БХС1);
- до 12-21 дни за цитогенетичен анализ (кариотип).
- до 12 дни за геномен анализ (едновременно изследване на множество гени).
• Извършва се по клинично пътека.
При „избор на екип” се доплаща 150 лева и при пожелан втори анализ: ДНК или цитогенетичен се доплащат 130 лева.

Ограничения
• Носи сравнително нисък - около 0.33% (1:300).
• При болшинството от бременните е силно стресираща.
• Провежда се в 16-20 седмица.
По-ниско рискови оператори са тези, които провеждат над 100 процедури годишно. Над 80% от процедурите у нас (над 1000 годишно) се извършва в „Майчин дом” – София.

В получените от околоплодна течност клетки на бебето могат да се извършат:

3.1.1. ДНК АНАЛИЗ
Обсъжда се при всички случаи риск за най-честите бройни аномалии след БХС1 и всички пожелали по-бърз резултата като първо изследване.

Възможности и предимства:
• Дава практически 100% резултат до 4 дни.
• Доказва най-честите бройни хромозомни болести (вж. БХС1), които представляват над 92% от случаите с хромозомните аномалии.
• Доказва над 120 наследствени генетични болести, за които е поставена предварително диагноза на член от семейството (вж. сайта на Майчин дом). Спектърът се разширява непрекъснато с всеки нов случай.

Ограничения
• Доказва само най-честите хромозомни болести
• При кървави течности (1-3 % от всички) е невъзможен

3.1.2. ЦИТОГЕНЕТИЧЕН АНАЛИЗ (КАРИОТИП)
Обсъжда се при всички случи с риск от хромозомна аномалия, особено при възраст над 39 години и наличие на множество ултразвукови отклонения.

Възможности и предимства:
• Определя всички хромозомни аномалии (около 400 вида), видими под микроскоп, които представляват 99% от хромозомните болести.

Ограничения:
• Пропуска хромозомни микроструктурни аномалии, които не могат да се отчетат под микроскоп. Честотата им е около 0,3% от всички новородени.
• Време за резултат от 15 до 21 дни.

3.1.3. МИКРОЧИПОВ ГЕНОМЕН АНАЛИЗ
Обсъжда се при всички случаи с:
- установени ултразвукови аномалии при фетална анатомия и нормален резултат от цитогенетичен анализ;
- за уточняване на резултат от цитогенетичен анализ или при съмнение за микроделеционен / микродупликационен синдром и нормален цитогенетичен анализ.

3.2 ХОРИОНБИОПСИЯ

Хорионбиопсия е високо специализирана АГ-процедура, при която под ултразвуков контрол се взема тъкан от предшественика на плацентата (хорион) за извършване на последващи диагностични генетични изследвания.

Хорионбиопсия се обсъжда при:
• Доказана чрез генетично изследване в член от семейството на моногенна генетична болест, която води до много висок риск (25-50%) за раждане на увредено дете.
• Данни от фетална анатомия в 11-13 седмица за хромозомни аномалии.
• Бременни с „повишен” риск от скринингова процедура и

Възможности и предимства:
• Провежда се в 12-14 седмица.
• Както при амниоцентеза.

Ограничения:
• Рискът от процедурата е около 1% (1:100).
• У нас се провежда цитогенетично изследване само в единични частни лаборатории.
• У нас има много ограничен брой от квалифицирани АГ-специалисти, които могат да извършват процедурата ниско рисково.
По-ниско рискови оператори са тези, които провеждат над 50 процедури годишно. Над 80% от процедурите (около 35 годишно) се извършва в СБАЛАГ „Майчин дом” – София.

Резултат от изследването, показал нисък риск, не отменя провеждането на ранна фетална анатомия в 11-14 седмица и разширена фетална анатомия в 18-22 седмица в специализиран център.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. В настоящия момент няма самостоятелно генетично изследване, лаборатория или център, които могат да решат всички проблеми, свързани с профилактиката, диагнозата и лечението (възможно е в ограничен брой от случаите с генетични болести) при всички или група от генетични болести.

2. Успешното решаване на проблема с профилактиката, диагностиката, лечението, рехабилитацията и социалното интегриране на страдащите от генетичните болести изисква Национална стратегия и програма. Такава все още се обсъжда у нас.

НАЦИОНАЛНАТА ПРОГРАМА ТРЯБВА ДА РЕШИ И ОСИГУРИ:

(1) Достъп на всички бременни до ефективни скринингови и диагностични процедури за оценка на риска и превенция да генетичните болести. Обучение на всички нива (здравни специалисти, пациенти и население).

(2) Достъп за всички до разбираема и адекватна предварителна информация за генетичните рискове и възможностите за предотвратяването им у нас;

(3) Ефективна регулация (актуални, сравними с европейските стандарти и клинично-диагностични алгоритми по медицинска генетика), която да регламентира: какви генетични изследвания са препоръчителни у нас, при какви показания, при какви условия и от кого могат да се провеждат.

(4) Ефективна, контролирана (качествен контрол и одит) мрежа от генетични лаборатории и центрове за провеждане на специализирани ултразвукови изследвания (фетална анатомия) и инвазивни манипулации (амниоцентеза и хорионбиопсия). За лаборатории са поставени основите – Университетските генетични лаборатории в София, Варна, Плевен, Пловдив, Ст. Загора и държавната болница в Кърджали провеждат биохимичен скрининг със съвместима апаратура и софтуер, като резултатите се изчисляват и контролират от централен сървър.

(5) Изграждане на Национален генетичен регистър (записан в Закона за здравето, раздел „Генетично здраве”), който да обедини данни от съществуващите в момента:
• регистър на новородените;
• регистър на новородените, провели задължителните изследвани за 3 лечими генетични болести;
• регистри на бременните, провелите скринингови и диагностични процедури;
• регистри на доказаните болни и семейства с генетични проблеми.
В момента посочените регистри, и особено последните два са силно децентрализирани, не стандартизирани и не могат да се използват ефективно за решаване на проблемите, свързани с профилактиката и диагностиката на генетичните болести у нас.
Чрез националният генетичен регистър ще може:
a. да се проследява ефективно бременността и изхода от бременността,
b. да се проследи развитието на всички новородени и тяхното родословие в дългосрочен план.
c. във всеки момент ще може да се получава актуална информация за множество здравни и демографски проблеми, свързани с генетичното здраве, които чакат адекватни решения.
В тази национална информационен система трябва да бъдат включени всички (държавни и частни) здравни заведения, които предлагат ГЕНЕТИЧНИ изследвания и генетични консултации, свързани с диагностиката и превенцията на генетичните болести у нас (Закон за здравето).

Националната информационна система ще осигури ефективно използване на предоставения обществен финансов ресурс за провеждане на Национална програма за диагностика и профилактика на генетичните болести.
В момента частично се финансират от МЗ и НЗОК:
• БХС1 и БХС2;
• инвазивните процедури (амниоцентеза и хорионбиопсия)
• генетичните изследвания след амниоцентеза.
• Генетичните изследвания при високо рискови семейства за моногенна болест.
Изцяло се финансират изследванията на всички новородени за 3 лечими генетични болести.

УВАЖАЕМИ БЪДЕЩИ И НАСТОЯЩИ МАЙКИ,

„Вие имате привилегията да сте бъдеща майка. За девет месеца ще минете през едно изключително преживяване. Ще дадете на вашето бебе животворното дишане, първото захранване и спокойствието да се развива и да се появи на този свят. Разбира се, най-съкровеното Ви желание е да родите едно здраво и щастливо бебе”.

Историята показва, че първите генетични скринингови и диагностични изследвания и първите опити за ефективно лечение при генетичните болести са стимулирани от майки, които не са искали да повярват, че децата им ще останат без диагноза и, че за тях няма да има лечение.

В момента, мощни европейски неправителствени организации, съвместно с водещи изследователи подемат инициативата за създаване на общоевропейски стандарти за скрининг, диагностика, лечение, рехабилитация и грижи при генетичните болести.

ВЪВЕЖДАНЕТО НА ЕФЕКТИВНА НАЦИОНАЛНА ПРОГРАМА ЗА ПРОФИЛАКТИКА И ДИАГНОСТИКА НА ГЕНЕТИЧНИТЕ БОЛЕСТИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ, МОЖЕ ДА СЕ СЛУЧИ САМО С АКТИВНОТО УЧАСТИЕ НА БЪДЕЩИТЕ И НАСТОЯЩИ МАЙКИ.

Вие можете да разчитате на съдействие

И не забравяте, че в над 95% от случаите децата се раждат незасегнати от генетична болест.

Успех

[bobcho]

Здравейте,моето изследване от късен БХС е 1:280-за риска на Даун.Какво ще ме посъветва те.Благодаря предварително докторе.

[kremensky]

Здравейте,

Ще Ви посъветвам да не изпадате в паника и да ми изпратите сканиран резултата на kremensk@yahoo.com или тук да го препишете.
Имате ли ранна фетална анатомия в 11-14 седмица ?

Успех

Кременски

[freiata]

Здравейте,преди няколко дена ми излязоха резултатите от БХС.Комбинираният риск за Даун ми излезе 1:50.Биохимичният 1:90.Възрастовият 1:660
PAPP-A-0.68 от медианата
Free-bCG-4.99 от медианата
NT-2mm -1,66 от медианата
Има назална кост измерена 3мм.Измерения лицев ъгъл е 90 градуса.
На 32г. бях в 11с.3д. Утре ми предстои ФМ.Има ли смисъл да си пусна нов БХС,след нея.Ако има промяна на NТ.Нали влияе при оценката на риска.Тогава ще съм 12с.6д.И евентуално след резултатите да пусна късния скрининг.Наблюдаващият ме гинеколог директно ми каза,че съм за амниоцентеза.

Приемала съм 6 седмици утрогестан.Получих леко кървене.Възможно ли е той,да е повлиял на стойностите на хормоните.Ако повторя ранният БХС,ще е минало 10 дена от последния прием на утрогестан.

Изследването е изпратено в София,от там са резултатите.

[kremensky]

Здравейте Госпожо,

По принцип се въздържам от коментари на резултати от не генетични лаборатории.
И все пак, вашият риск е изчислена на около 2% (1:50).
Той е повлиян основно от високия бета-хорионгонадотропин. Това не е много рядко явление.
Този хормон се влия от множество фактори, които в много случаи не са свързани с хромозомна болест.
Със сигурност е повлиян от Утрогестана, но едва ли някой може да определи в каква степен.
Хормонът се влияе и от съхранение и транспорт на кръвния серум при над 20 градуса.
Много силен показател е NT.
При Вас той е на горна граница от нормата за конкретната седмица и това също е повлияло отчитането на по-висок риск.
Повтарянето на резултата в същата лаборатория ще доведе до отчитане на нов риск и ще възникне въпросът: кой от двата риска е по-близко до истината?
Провеждането на втори скрининг в 15+ седмица има смисъл, ако лабораторията има възможност да изчисли интегриран риск от всички показатели на двата скрининга. Едва ли тази лаборатория ще Ви предложи подобна възможност.

Провеждането на контролна фетална анатомия от квалифициран специалист в 12+6 ще уточни стойността на NT и наличието на костици на носа.
Последният показател е също силно информативен. При 70% от слуааите с Даун такива липсват.

Ако не сте много далеч от София (Национална генетична лаборатория) или университетските генетични лаборатории на: Пловдив, Варна, Плевен или Ст. Загора, аз бих Ви предложил там да се повтори изследването. Това ще Ви даде възможност при евентуално провеждане на втори скрининг да се изчисли "интегриран" риск.
Там ще Ви предложат и адекватна генетична консултация.

Бихте могла да прочетете повече в "Генетични изследвания и бременност" или в същата тема (едно писмо преди вашето от вчера) "Профилактика и превенция на генетичните болести" за амниоцентеза и други възможности, които единствено откриват или поставят практически 100% диагноза.

Няма място за паника.

Успех

Кременски

[freiata]

Благодаря за отговора.Изследването е правено в АГ Селена-Пловдив.Резултата го видях на сайта на Майчин дом.За това се интересувах дали да пусна втори ранен БХС.След ФМ,ще отида да си пусна нов в генетичната лаборатория в Пловдив.Те също изпращат изследването в Майчин дом.Трябва ли да споменавам,че съм си правила веднъж ранен скрининг?След като кръвта е взета на друго място.Предвид,че този пак ще е ранен.След излизането на резултата,пак там ще пусна в 15г.с.Въпросът ми е след като и трита БХС,ще са обработвани в Майчин дом,може ли да има объркване при изчисляването на интегрирания риск.Все пак,ще имам 2 ранни скрининга в една лаборатория.

[kremensky]

Здравейте,

При провеждане на втория скрининг в 15+ седмица трябва да се обърне внимание на Националната генетична лаборатория, към кой от двата първи скрининга да изчислят интегриран риск.
Изследванията се провеждат в Пловдив.
В София само се изчисляват резултатите.

Много е важно измерването на NT и другите ултразвукови показатели.

Успех

Кременски

[Nika]

Здравейте, проф. Кременски!

Моля за Вашето мнение по следните резултати от дородов биохимичен скрининг:
посещение от: 18.08.2014 11,40, възраст: 42год., Тегло (кг.):65.000, Дата УЗ преглед:15.08.2014, Тип бременност:Единична, CRL (мм):66 .50, Nuchal Translucency (мм):1.58, Костици на носа:Налична
СЕРУМ за БХС (11-14 г.с.) над 35 год. 0.5 мл, Качествен, взет на: 15.08.2014
изпратен от: Д-р Врагалева, МЦ "Фемина" - гр. София
БХС 11-20 седмица
*** ОБЩИ ДАННИ***
* Възраст към термин * 42.5 години
* Гестационна възраст * 13 седмици.дни
* Метод на определяне на гестационната възраст * CRL
БХС 11-14 седмица
* РЕЗУЛТАТ ЗА БРЕМЕННАТА ЖЕНА *
ВАШИЯТ КОМБИНИРАН РИСК за болест на ДАУН e 1 от 1200 бременни 1)
ВАШИЯТ РИСК за болест на ЕДУАРДС e 1 от 100000 бременни
ВАШИЯТ РИСК за болест на ПАТАУ e 1 от 100000 бременни
ВАШИЯТ РИСК за болест на ТЪРНЕР e 1 от 100000 бременни
ВАШИЯТ РИСК за ТРИПЛОИДИЯ (немоларна) e 1 от 100000 бременни
*ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА КОНСУЛТИРАЩИЯ ЛЕКАР*
Биохимичен риск за болест на ДАУН e 1 от 250 бременни
Възрастовият риск за болест на ДАУН е 1 от 65 бременни
Възрастовият риск за болест на ЕДУАРДС е 1 от 590 бременни
Възрастовият риск за болест на ПАТАУ е 1 от 1800 бременни
Възрастовият риск за болест на ТЪРНЕР е 1 от 7500 бременни
Възрастовият риск за ТРИПЛОИДИЯ (немоларна) е 1 от 100000 бременни
* Биохимични и УЗ показатели (11-14 г.с.) *
PAPP-A (плацентарен протеин) MoM 0.86 част от медианата
Free - bCG (бета-хорионгонадотропин) MoM 0.78 част от медианата
NT (нухална транслусенция) >=3 1.58 mm
NT (нухална транслусенция) MoM 0.96 част от медианата

Много Ви благодаря за отделеното време.
С най-добри пожелания, Б. Иванова

[kremensky]

Здравейте Госпожо Иванова,

Вашият риск е оценен като нисък - около 1,2 пъти по-нисък от 0,1% (1:1200).
Препоръчва се провеждане и на втория скрининг с изчисляване на интегриран риск от всички показатели на двата скрининга. Дава по-висока надеждност

При посочените резултати няма осование за допълнително безпокойство.

Успех

Кременски

[freiata]

Здравейте,готови са ми резултатите и от вторият ранен БХС.На какво може да се дължи намляването на PAPP-A (плацентарен протеин) и увеличаването на Free - bCG (бета-хорионгонадотропин) спрямо първия резултат?Да направя ли и късният БХС? Евентуално след резултатите да обмислям и амниоцентеза.Или директно да я правя.Резултатите от ФМ бяха добри.Нищо обезпокоително.Прилагам резултатите.

ЛХШ20061982, родена: 20.06.1982, регистр.: 13.08.2014 11,33

посещение от: 13.08.2014 11,33, възраст: 32год.2мес., Тегло (кг.):61.400, Дата УЗ преглед:12.08.2014, Тип бременност:Единична, CRL (мм):46.12, Nuchal Translucency (мм):2.00, Костици на носа:Налична, Вагинално кървене

СЕРУМ за БХС (11-14 г.с.) под 35 год. 0.5 мл, Качествен, взет на: 12.08.2014

изпратен от: СБАЛАГ "СЕЛЕНА", Пловдив, факс: 032 648020

Изследване Норма Резултат Ед Оц


ДОРОДОВ БИОХИМИЧЕН СКРИНИНГ
БХС 11-20 седмица
*** ОБЩИ ДАННИ***

* Възраст към термин * 32.7 години
* Гестационна възраст * 11.3 седмици.дни
* Метод на определяне на гестационната възраст * CRL
БХС 11-14 седмица

* РЕЗУЛТАТ ЗА БРЕМЕННАТА ЖЕНА *


ВАШИЯТ КОМБИНИРАН РИСК за болест на ДАУН e 1 от 50 бременни H


ВАШИЯТ РИСК за болест на ЕДУАРДС e 1 от 88000 бременни

ВАШИЯТ РИСК за болест на ПАТАУ e 1 от 100000 бременни


ВАШИЯТ РИСК за болест на ТЪРНЕР e 1 от 100000 бременни


ВАШИЯТ РИСК за ТРИПЛОИДИЯ (немоларна) e 1 от 100000 бременни


*ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА КОНСУЛТИРАЩИЯ ЛЕКАР*


Биохимичен риск за болест на ДАУН e 1 от 90 бременни H


Възрастовият риск за болест на ДАУН е 1 от 660 бременни


Възрастовият риск за болест на ЕДУАРДС е 1 от 6000 бременни


Възрастовият риск за болест на ПАТАУ е 1 от 18000 бременни

Възрастовият риск за болест на ТЪРНЕР е 1 от 6700 бременни


Възрастовият риск за ТРИПЛОИДИЯ (немоларна) е 1 от 100000 бременни

* Биохимични и УЗ показатели (11-14 г.с.) *


PAPP-A (плацентарен протеин) MoM 0.68 част от медианата
Free - bCG (бета-хорионгонадотропин) MoM 4.99 част от медианата


NT (нухална транслусенция) >=3 2 mm
NT (нухална транслусенция) MoM 1.66 част от медианата


ВТОРИ БХС- в

отпечатано на OТДЕЛЕНИЕ ПО МЕДИЦИНСКА ГЕНЕТИКА отпечатано от
27.08.2014 11,16 УМБАЛ "СВ. ГЕОРГИ" ЕАД интернет потребител
ул. “Васил Априлов” № 15, гр. Пловдив, Тел: (+ + 359) 32 602 445, Факс: (+ + 359) 32 602 445
Резултатът задължително се връчва на пациента РЕЗУЛТАТ ОТ ГЕНЕТИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
Лилия Христова Шопова
ЛХШ20061982, родена: 20.06.1982, регистр.: 21.08.2014 12,09,
Общ брой бременности:2, Общ брой аборти:1, Спонтанни аборти:1, Живородени деца:1, Здрави деца:1, Забележки:Един "missed ab."
посещение от: 21.08.2014 12,09, възраст: 32год.2мес., прегледан от: ФИЛИАЛИ\ПЛОВДИВ\ИЛИЕВА Снежина, Тегло (кг.):61.000, Дата УЗ преглед:20.08.2014, Тип бременност:Единична, CRL (мм):70.00, Nuchal Translucency (мм):1.30, Костици на носа:Налична, Вагинално
СЕРУМ за БХС (11-14 г.с.) под 35 год. 0.5 мл, взет на: 21.08.2014 12,09
изпратен от: Пловдив
Изследване Норма Резултат Ед Оц Ком.
ДОРОДОВ БИОХИМИЧЕН СКРИНИНГ
БХС 11-20 седмица
*** ОБЩИ ДАННИ***
* Възраст към термин * 32.7 години
* Гестационна възраст * 13.3 седмици.дни
* Метод на определяне на гестационната възраст * CRL
БХС 11-14 седмица
* РЕЗУЛТАТ ЗА БРЕМЕННАТА ЖЕНА *
ВАШИЯТ КОМБИНИРАН РИСК за болест на ДАУН e 1 от 180 бременни H 1)
ВАШИЯТ РИСК за болест на ЕДУАРДС e 1 от 100000 бременни
ВАШИЯТ РИСК за болест на ПАТАУ e 1 от 100000 бременни
ВАШИЯТ РИСК за болест на ТЪРНЕР e 1 от 100000 бременни
ВАШИЯТ РИСК за ТРИПЛОИДИЯ (немоларна) e 1 от 100000 бременни
*ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА КОНСУЛТИРАЩИЯ ЛЕКАР*
Биохимичен риск за болест на ДАУН e 1 от 35 бременни H
Възрастовият риск за болест на ДАУН е 1 от 660 бременни
Възрастовият риск за болест на ЕДУАРДС е 1 от 6000 бременни
Възрастовият риск за болест на ПАТАУ е 1 от 18000 бременни
Възрастовият риск за болест на ТЪРНЕР е 1 от 6700 бременни
Възрастовият риск за ТРИПЛОИДИЯ (немоларна) е 1 от 100000 бременни
* Биохимични и УЗ показатели (11-14 г.с.) *
PAPP-A (плацентарен протеин) MoM 0.43 част от медианата
Free - bCG (бета-хорионгонадотропин) MoM 6.13 част от медианата
NT (нухална транслусенция) >=3 1.3 mm
NT (нухална транслусенция) MoM 0.77 част от медианата